Síndrome de hemorragia pulmonar associada com a dengue, a T.C. de alta resolução:

Orphanet J Rare Dis. 2009 Mar 5; 4:8.

Síndrome de hemorragia pulmonar associada com a dengue, a tomografia computadorizada de alta resolução: um relatório do caso.

Marchiori E , Ferreira JL , Bittencourt CN , de Araújo Neto CA , Zanetti G , Mano CM , AA Santos , Vianna AD.

Universidade Federal Fluminense, Rua Thomaz Cameron, 438, Valparaiso, CEP 25685,120, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil. edmarchiori@gmail.com

A dengue hemorrágica é uma doença infecciosa aguda causada pelo vírus da dengue. Descrevemos os achados da TC de alta resolução em um 70-year-old do sexo masculino com a doença, que foi diagnosticado pelo exame clínico e confirmado por métodos sorológicos. High-resolution CT demonstrou áreas bilaterais de consolidação com broncograma aéreo e opacidades em vidro fosco, assim como pequenas efusões pleurais bilaterais. Febre hemorrágica do dengue devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de hemorragia pulmonar difusa.

PMID: 19265524 [PubMed - indexed for MEDLINE].

Orphanet J Rare Dis. 2009;4: 8. Publicado em 2009 5 de março. Doi: 10.1186/1750-1172-4-8.

Ler Resumo: PMC2660293

Copyright © 2009 Marchiori et al; licenciado BioMed Central Ltd.

Síndrome de hemorragia pulmonar associada com dengue, de alta resolução na tomografia computadorizada: relato de caso

Edson Marchiori, ¹José Luiz Ferreira N, ²N Carolina Bittencourt, ³César A de Araújo Neto, ⁴Gláucia Zanetti, ⁵Cláudia M Mano, ⁶Alair ASD Santos, ⁶e Alberto Vianna D⁶

¹Universidade Federal Fluminense, Rua Thomaz Cameron, 438, Valparaiso, CEP 25.685,120, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil

²Hospital São Rafael, Salvador, Rua Dr. Antonio Monteiro 105, Salvador, Bahia, Brasil

³Hospital Otávio Mangabeira, Rua Pacífico Pereira, 457, Garcia, Salvador, Bahia, Brasil

⁴Universidade Federal da Bahia, Rua Professor Clementino Fraga, 198, Ondina, Salvador, Bahia, Brasil

⁵Petrópolis Faculdade de Medicina, Rua Coronel Veiga, 733, Centro, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil

⁶Universidade Federal Fluminense, Rua Dr Paulo Alves, 110, Ingá, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil

Autor correspondente.

Edson Marchiori: edmarchiori@gmail.com; José Luiz Ferreira N: cdi-salvador@uol.com.br; N Carolina Bittencourt:cdi-salvador@uol.com.br; A César de Araújo Neto: caaneto@gmail.com; Gláucia Zanetti:glauciazanetti@gmail.com; Cláudia M Mano: cacaumano@gmail.com; Alair ASD Santos: alair@microlink.com.br;Alberto Vianna D: albertodvianna@terra.com.br

Recebido 26 de novembro de 2008; aceitado 5 de março de 2009.

Este artigo é um acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), que permite o uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que a obra original é devidamente citado.

Abstract

A dengue hemorrágica é uma doença infecciosa aguda causada pelo vírus da dengue. Descrevemos os achados da TC de alta resolução em um 70-year-old do sexo masculino com a doença, que foi diagnosticado pelo exame clínico e confirmado por métodos sorológicos. High-resolution CT demonstrou áreas bilaterais de consolidação com broncograma aéreo e opacidades em vidro fosco, assim como pequenas efusões pleurais bilaterais. Febre hemorrágica do dengue devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de hemorragia pulmonar difusa.

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Fundo

Dengue (DF) é uma doença infecciosa aguda causada pelo vírus da dengue (DENV). É um mosquito-borne flavivirus que pertence à família Flaviviridae, e consiste de quatro sorotipos (DEN 1-4) 1,2[]. O vírus da dengue causa uma doença nos seres humanos, incluindo dengue, febre hemorrágica do dengue (FHD) e síndrome de choque da dengue (DSS) 1,2[]. O vírus é transmitido aos seres humanos pela picada de mosquitos infectados do sexo feminino do Aedes género. Doença de Dengue tem um amplo espectro de sinais e sintomas clínicos, que vão desde infecção assintomática até manifestações graves e letais 3[]. No entanto, hemorragia pulmonar e hemoptise foram raramente descritos na literatura [4,5].

A prevalência de infecção por dengue tem aumentado dramaticamente nas últimas décadas, ea doença é agora endêmica em mais de 100 países na África, Américas, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e no Pacífico Ocidental 6,7[]. O ressurgimento global da dengue é pensado para ser devido à falta de controle dapopulação de Aedes, a urbanização descontrolada, crescimento populacional, mudanças climáticas e aumento do número de viajantes internacionais [8].

Em uma revisão da literatura, encontramos apenas um relatório descrevendo a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de FHD 4[]. O objetivo deste estudo foi descrever os achados da TC de alta resolução em um paciente com febre hemorrágica da dengue, que apresentou hemorragia pulmonar e hemoptise maciça.

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Apresentação do caso

A 70-year-old male presented to the Emergency Department with massive hemoptysis for the last 6 hours, respiratory distress, anemia, hemodynamic instability, and renal failure. He had a 6-day history of fever, intense headache, retro-orbital pain, arthralgia, myalgias, and dry cough. There were no gastrointestinal complaints. Supportive measures were taken and the patient was admitted to the intensive care unit (ICU) and placed on mechanical ventilatory support. On examination, he appeared anxious, pale and dyspneic, and inspection revealed ecchymoses over his arms and abdomen. His vital signs included a tachycardia of 110 beats/min (bpm), a respiratory rate of 32 breaths/min, a blood pressure of 90/50 mmHg, and normal temperature (36.8°C). Fine bibasilar crackles were present bilaterally. The remainder of the physical examination was unremarkable. Laboratory evaluation revealed a red blood cell (RBC) count of 2.53 × 10⁶/mm³, hemoglobin level of 8.1 g/dL, hematocrit of 23.5% and platelet count of 50 × 10³/mm³. His WBC count was 4.1 × 10³/mm³, with a normal differential. Serum creatinine was 2.4 mg/dL, urea, 90 mg/dL, sodium, 135 mEq/L, aspartate aminotransferase, 30 U/L, alanine aminotransferase, 40 U/L, alkaline phosphatase, 200 U/L, gamma-glutamyl transpeptidase, 50 U/L, albumin, 2.5 g/dL, and globulin, 2.4 g/dL. Prothrombin time (PT) was 16.6s (65%) and international normalized ratio (INR) was 1.4. Arterial gasometry showed metabolic acidosis. Chest radiograph demonstrated bilateral condensations, and HRCT revealed large areas of consolidation and ground glass attenuation in both lungs, predominantly in the right lung, and small bilateral pleural effusions (Figure ​(Figure11 and Figure ​Figure2).2). The patient then underwent bronchofibroscopy, which showed the presence of blood tinged secretion coming from both lungs, and friable mucosa with bleeding on touch. Lung biopsy was not performed because of coagulation abnormalities. Dengue serology, determined using a dengue IgM capture ELISA assay (MAC-ELISA), was positive. The patient required several blood transfusions, but developed refractory shock, severe metabolic acidosis, and died 15 days after admission.

Figura 1 TCAR mostrando extensas áreas de consolidação com broncograma aéreo e opacidades em vidro fosco em ambos os pulmões, com predomínio no pulmão direito.

Figura 2 TCAR mostrando extensas áreas de consolidação com broncograma aéreo e opacidades em vidro fosco em ambos os pulmões, com predomínio no pulmão direito.

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Discussões

As apresentações clínicas de dengue incluem doença febril não específica, dengue, dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue. Dengue geralmente se apresenta como uma febre aguda com dor de cabeça, erupção cutânea, mialgia, dor retro-orbitária, artralgia, prostração, linfadenopatia e leucopenia 8,9[]. Em geral, os achados laboratoriais incluem neutropenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos e trombocitopenia 9[]. O vírus pode ser detectado no sangue de 4 ou 5 dias após o início dos sintomas e, em seguida, desaparece como anticorpo (imunoglobulina M [IgM]) aumenta a produção. Nos casos de infecção primária, anticorpos IgG aparece dentro de alguns dias, enquanto que em infecções secundárias, o nível de IgG sobe imediatamente após o início dos sintomas e permanece elevada na maior parte dos pacientes [8].

O diagnóstico precoce da infecção DV é importante e pode ser estabelecido provisoriamente pela observação clínica e facilmente disponíveis testes de laboratório. A presença de febre alta de início súbito associada a uma prova do laço positiva e hemoconcentração (aumento do hematócrito de 20% ou mais) ou trombocitopenia são suficientes para estabelecer um diagnóstico provisório de dengue hemorrágica, mas uma prova do laço negativa não descarta a infecção por dengue . Baixa contagem de plaquetas não predizem o sangramento clinicamente significativas em dengue e dengue hemorrágica de dengue ou casos de síndrome de choque freqüentemente têm compensado coagulopatia de consumo que raramente requer tratamento 7[]. Portanto, as transfusões de sangue ou de plaquetas estão indicadas apenas nos casos em que coagulopatia provoca hemorragia maciça 10[]. Atualmente, o diagnóstico de dengue baseia-se na sorologia, isolamento viral e detecção de RNA. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ainda são a técnica mais utilizada para o diagnóstico sorológico, mas eles não identificam o vírus da dengue sorotipo responsável pela infecção atual [11].

Segundo a OMS 10[], nosso paciente apresentou os critérios para definir um caso de dengue hemorrágica, uma vez que ele apresentou todos os sinais e sintomas: febre com duração de 2-7 dias; tendências hemorrágicas, evidenciadas pela presença de equimoses e sangramento da trato respiratório (hemoptise), trombocitopenia inferior a 100.000 células por ³milímetro, e evidências de extravasamento de plasma, que se manifesta por derrame pleural e hipoproteinemia. Outras manifestações da dengue também estavam presentes, incluindo cefaléia, mialgia, artralgia, leucopenia e um teste de anticorpos IgM positivo.

A dengue hemorrágica é caracterizada por um aumento da permeabilidade capilar, que resulta em extravasamento de líquidos (derrame pleural, ascite), e alterações hemostáticas, incluindo os níveis de plaquetas diminuiu perto da hora de defervescence e manifestações hemorrágicas 2,9[]. Hemorragia maior é incomum, exceto quando em associação com choque profundo e prolongado 6[]. O fígado pode estar aumentado e atividade sérica de aminotransferases geralmente é maior12[]. A ICD também pode progredir para DSS, que está associado com a hipotensão causada pelo extravasamento de plasma grave [2,12].

Manifestações torácicas, tais como derrame pleural e pneumonia, são incomuns na dengue hemorrágica e hemorragia pulmonar é ainda mais rara. Hemoptise foi relatada em 1,4% das infecções por dengue. A patogênese da hemorragia em pacientes com dengue hemorrágica não é bem compreendida. Pensa-se para ser um processo multifatorial, com alterações na cascata da coagulação, trombocitopenia, disfunção plaquetária, coagulação intravascular disseminada, e defeitos vasculares. Permeabilidade vascular foi pensado para ser mediada pela liberação de histamina 4,5[]. Nosso paciente apresentou com hemoptise e, por essa razão, ele foi submetido a TCAR para a investigação de hemorragia pulmonar. TCAR revelou extensas áreas de consolidação com broncograma aéreo e opacidades em vidro fosco em ambos os pulmões, com predomínio no pulmão direito, e pequeno derrame pleural bilateral. Em contrapartida, o relatório só da TCAR na literatura descreve a presença discreta de vidro fosco terreno irregular em ambos os pulmões, que regrediram após tratamento conservador.

Estudos morfológicos dos tecidos revelou pneumonia intersticial associada às áreas focais ou difusas de congestão e hemorragia alveolar, aumento do número de macrófagos alveolares, o recrutamento de plaquetas, mononucleares e polimorfonucleares [3,12].

Não há tratamento específico para a dengue. Contudo, a gestão clínica cuidadosa freqüentemente salva a vida de pacientes com ICD. Com a terapia intensiva de suporte apropriado, a mortalidade pode ser reduzida para menos de 1 por cento [7].

Conclusão

Em conclusão, a febre hemorrágica da dengue deve ser considerada no diagnóstico diferencial de um paciente com febre, hemoptise e infiltrado pulmonar difuso. Os achados de alta resolução do CT da febre hemorrágica da dengue consistem de áreas bilaterais de consolidação com broncograma aéreo e opacidades em vidro fosco e derrame pleural bilateral.

Interesses concorrentes

Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

Contribuições dos autores

EM concebeu o estudo. GZ, CMM e ADV pesquisa a revisão bibliográfica e elaborou o manuscrito. CNB, JLNF e CAAN diagnóstico do paciente e redigiu o manuscrito inicial. CNB e AASMDS escreveu a apresentação do caso, e contribuiu para a seção de discussão. EM e ADV editar e coordenou o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

Consentimento

Consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para a publicação deste relatório do caso e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-chefe da revista.

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