Clínico da dengue:
A infecção com qualquer um dos quatro sorotipos da dengue pode produzir o espectro completo da doença e da gravidade. O espectro da doença podem variar desde uma leve, síndrome febril não-específicos para dengue clássico (DF), para as formas graves da doença, dengue febre hemorrágica (FHD) e síndrome do choque da dengue (DSS). Formas graves geralmente manifesta após uma fase dois para sete dias febril e muitas vezes anunciada por sinais clínicos e laboratoriais. O reconhecimento precoce uso clínico de infecção por dengue eo tratamento antecipado para aqueles que desenvolvem a dengue hemorrágica ou DSS pode salvar vidas. Embora não existam agentes terapêuticos para infecções por dengue, a chave para o êxito da gestão é oportuna e criteriosa de cuidados de suporte, incluindo a administração de fluidos intravenosos isotônica ou colóides, e monitorização dos sinais vitais e hemodinâmica, balanço hídrico e os parâmetros hematológicos.(Terapias e cursos de tratamento recomendado para o DF, DHF e DSS podem ser encontrados nos links abaixo.)
Como as apresentações iniciais do DF e DHF / DSS são semelhantes eo curso da infecção é curto, a identificação imediata das pessoas que irão desenvolver manifestações graves pode ser desafiador. Há uma longa discussão sobre se DHF / DSS representa um processo separado fisiopatológicos ou é apenas o extremo oposto de um continuum da mesma doença. DF segue um auto desconfortável, mas relativamente benigna de curso limitado. A ICD pode aparecer como uma infecção relativamente benigna no início, mas pode rapidamente se transformar em doença fatal como a febre diminui. A ICD pode normalmente ser distinguido DF, uma vez que progride através de três fases previsíveis fisiopatológicos:
- Febril fase: Viremia-driven febres altas
- Fase crítica de vazamento / plasma: O aparecimento repentino de graus variáveis de extravasamento de plasma para a cavidade pleural e abdominal
- Convalescença ou fase de reabsorção: parada súbita do vazamento de plasma com concomitante reabsorção do plasma extravasado e fluidos
Para a gestão adequada do paciente com dengue, é importante compreender estas fases e ser capaz de distinguir de FHD DF. O reconhecimento precoce da fase clínica do paciente é importante a fim de adequar o manejo clínico, monitorar a eficácia do tratamento, e para antecipar quando as mudanças na sua gestão são necessários.
Dengue pacientes infectados é assintomática ou eles têm uma de três formas clínicas:
- Febre indiferenciada;
- Dengue Fever, com ou sem hemorragia, ou
- Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome de Choque da Dengue.
Assintomáticos de infecção: Tal como muitos como um meia de todos os indivíduos infectados de dengue são assintomáticos, ou seja, eles não têm sinais ou sintomas clínicos da doença.
Febre indiferenciada: O primeiro curso clínico é um cenário relativamente benigno, onde o doente apresentar febre suave com os sintomas específicos que podem imitar qualquer número de outras doenças agudas febris. Eles não satisfazem os critérios para definição de caso DF. A apresentação não específica dos sintomas positivos difícil fazer o diagnóstico baseado em exame físico e testes de rotina sozinho. Para a maioria desses pacientes, a menos que o teste de diagnóstico sorológico e molecular da dengue é realizado, o diagnóstico permanece desconhecida. Esses pacientes geralmente são crianças mais jovens ou aqueles que experimentam sua primeira infecção, e eles se recuperar plenamente, sem necessidade de cuidados hospitalares.
Dengue Fever, com ou sem hemorragia: A segunda apresentação clínica ocorre quando um paciente desenvolve DF, com ou sem hemorragia. Esses pacientes geralmente são crianças mais velhas ou adultos e se apresentam com dois a sete dias de febre alta (ocasionalmente bifásico) e dois ou mais dos seguintes sintomas: dor de cabeça grave, dor retro-orbital do olho, mialgias, artralgias, uma difusa eritematosas máculo-papular, ea manifestação hemorrágica leve. Sutil, hemorragia epitelial menor, sob a forma de petéquias, são freqüentemente encontrados nas extremidades inferiores (mas pode ocorrer na mucosa bucal, palato duro e mole ou subconjunctivae também), ferimento fácil sobre a pele, ou o paciente pode ter uma prova do laço positiva. Outras formas de hemorragia, tais como epistaxe, sangramento gengival, sangramento gastrintestinal ou sangramento urogenital também pode ocorrer, mas são raros. Leucopenia é freqüente e pode ser acompanhada por diferentes graus de trombocitopenia. Crianças também podem apresentar náuseas e vômitos. Os pacientes com DF não desenvolvem extravasamento de plasma substancial (marca de FHD e SCD, veja abaixo) ou hemorragia clínica extensa. A sorologia para anticorpos anti-dengue IgM ou teste molecular para a dengue RNA viral ou o isolamento viral pode confirmar o diagnóstico, mas estes testes geralmente oferecem apenas a confirmação a posteriori, porque os resultados são geralmente não estão disponíveis até bem depois que o paciente se recuperou.
A apresentação clínica do DF e da fase precoce da dengue hemorrágica são semelhantes e, portanto, pode ser difícil diferenciar entre as duas formas no início do curso da doença. Com a monitorização de indicadores-chave, o desenvolvimento da DH pode ser detectado no momento da defervescence para que o tratamento precoce e adequado pode ser iniciado. A chave para o sucesso manejo de pacientes com dengue e reduzir a probabilidade de complicações médicas ou morte por dengue hemorrágica ou DSS é o reconhecimento precoce e tratamento antecipado. (Para mais instruções detalhadas sobre gestão para o DF consulte os cursos de tratamento recomendado para FHD nos links abaixo.)
Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) ou Síndrome de Choque da Dengue (SCD): A terceira apresentação de resultados clínicos no desenvolvimento da dengue hemorrágica, que em alguns doentes progride para DSS. Vigilante é fundamental para a identificação de sinais de progressão da doença e os sintomas iniciais da dengue hemorrágica, que são muito semelhantes às do DF. Processo Definições Page
A duração da fase febril: Logo no início do curso da doença, os pacientes com dengue hemorrágica pode apresentar tanto como DF, mas eles também podem ter hepatomegalia, sem icterícia (mais tarde na fase febril). As manifestações hemorrágicas que ocorrem no curso adiantado de FHD mais freqüentemente consistem de manifestações hemorrágicas leves como no DF. Menos comumente, epistaxe, sangramento da gengiva ou hemorragia digestiva franca ocorrer enquanto o paciente ainda está febril hemorragia gastrintestinal (pode começar a este ponto, mas normalmente não se tornar aparentes até um banquinho melenic é passado muito mais tarde no curso). Viremia dengue é tipicamente mais elevado nos primeiros três a quatro dias após o início da febre, mas depois cai rapidamente para níveis não detectáveis durante os próximos dias. O nível da carga viral e febre geralmente seguem de perto uns dos outros, e anti-dengue IgM anti-corpos aumenta à medida que diminui a febre.
A Crítica (Plasma Leak) Fase: Sobre o tempo quando a febre diminui, o paciente entra em um período de maior risco para o desenvolvimento de manifestações graves da fuga de plasma e hemorragia. Neste momento, é fundamental prestar atenção para a evidência de hemorragia e extravasamento de plasma para a cavidade pleural e abdominal e aplicar terapias de substituição das perdas intravascular adequado e eficaz de estabilização do volume. Se não tratada, isto pode levar a depleção de volume intravascular e comprometimento cardiovascular. Evidência de extravasamento de plasma inclui o aumento repentino do hematócrito (aumento ≥ 20% da linha de base), presença de ascite, um novo derrame pleural no tórax decúbito lateral x-ray, ou albumina ou proteína baixa para a idade e sexo. Pacientes com extravasamento de plasma devem ser monitorados para alterações precoces nos parâmetros hemodinâmicos compatíveis com choque compensado, tais como aumento da freqüência cardíaca (taquicardia) para a idade, especialmente na ausência de febre, pulso fraco e filiforme, extremidades frias, reduzindo a pressão de pulso (pressão arterial sistólica menos pressão arterial diastólica <20 mmHg), enchimento capilar atrasado (> 2 segundos), e diminuição da urina (isto é, oligúria). Pacientes que apresentem sinais de aumentar a depleção intravascular, iminente ou Frank choque ou hemorragia grave devem ser internados para um nível apropriado unidade de cuidados intensivos de vigilância e reposição do volume intravascular. Uma vez que um paciente experimenta choque franco ele ou ela será classificada como tendo DSS. Choque prolongado é o principal fator associado a complicações que podem levar à morte, incluindo hemorragia gastrointestinal maciça. Curiosamente, muitos pacientes com FHD / SCD permanecer alerta e lúcido durante todo o curso da doença, mesmo ao ponto de inflexão de choque profundo. Ver definição de casos de FHD e SCD. 
Sinais de alerta que podem ocorrer durante ou após a defervescence (a presença de um ou mais destes sinais indica a necessidade de avaliação médica imediata):
- A dor abdominal ou sensibilidade
- Vômitos persistentes
- Clínica acúmulo de líquido (isto é, derrame pleural ou ascite)
- Hemorragias Mucosal
- Letargia ou agitação
- Fígado alargamento (≥ 2cm)
- Aumenta o hematócrito em simultâneo com uma rápida diminuição do número de plaquetas
- Bullet list
Indicadores de gestão preventiva e acompanhamento são essenciais na administração eficaz terapias que o paciente entra na fase crítica. Novo-início leucopenia (leucócitos <5.000 células/mm3), com linfocitose e aumento de linfócitos atípicos indicam que a febre, provavelmente, se dissipar nas próximas 24 horas e que o paciente entra na fase crítica. Indicadores que sugerem que o paciente já entrou na fase crítica incluem a mudança repentina de alta (> 38,0 ° C) a temperaturas normais ou subnormais, plaquetopenia (≤ 100.000 células/mm3), com uma subida ou hematócrito elevado (aumento ≥ 20% do basal) , hipoalbuminemia novos ou hipocolesterolemia, derrame pleural ou ascite de novo, e os sinais e sintomas de choque iminente.
Novamente, a chave para o sucesso manejo de pacientes com dengue hemorrágica e diminuindo a probabilidade de complicações ou morte é o reconhecimento precoce e tratamento antecipado. Cuidados de suporte e oportuna, mas medido reposição do volume intravascular durante o período crítico são os pilares do tratamento de FHD e SCD. (Para mais informações pormenorizadas sobre administração de orientação, consulte os cursos de tratamento recomendado para FHD nos links abaixo link.) Felizmente, o período crítico não dura mais que 24 a 48 horas. A maioria das complicações que surgem durante este período, tais como hemorragia e alterações metabólicas (por exemplo, hipocalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia, acidose láctica e, hiponatremia) estão freqüentemente associadas a choque prolongado. Assim, o objectivo principal, neste período, para evitar choque prolongado e sistemas de apoio vital até que diminua a extravasamento de plasma. Atenção especial deve ser dada ao tipo de líquido por via intravenosa (produto de transfusão de sangue ou se é necessário), administrada, a taxa eo volume recebido ao longo do tempo. A monitoração freqüente do volume intravascular, função dos órgãos vitais, e da resposta do paciente são essenciais para a gestão bem sucedida durante a fase crítica. Observatório para a hemorragia evidente e oculto (que pode ser outra fonte de depleção intravascular) também é importante. Transfusão de volume, substituindo produtos de sangue deve ser considerada se a hemorragia substancial é suspeito durante esta fase. (Para mais informações pormenorizadas sobre a gestão, consulte os cursos de tratamento recomendado para FHD nos links abaixo.)
O convalescente (reabsorção) Fase: A terceira fase começa quando termina a fase crítica e se caracteriza quando pára de vazamento de plasma e reabsorção começa. Durante esta fase, os fluidos que escaparam do espaço intravascular (plasma ou seja, e administrados líquidos intravenosos) durante a fase crítica são reabsorvidos. Indicadores que sugerem que o paciente está entrando na fase de convalescença sentido de incluir a melhoria do bem que está sendo relatado pelo paciente, retorno do apetite, estabilizando os sinais vitais (amplia a pressão de pulso, pulso palpável forte), bradicardia, hematócrito retornar ao normal, aumento da produção de urina, e aparência da característica de Convalescença erupção de Dengue (isto é, às vezes confluentes uma erupção cutânea, petéquias com várias pequenas ilhas vizinhas de pele afectada). Neste ponto, os cuidados devem ser tomados para reconhecer os sinais que indicam que o volume intravascular tem se estabilizado (ou seja, vazamento de plasma que parou) e que a reabsorção começou. Modificando a velocidade eo volume de fluidos intravenosos (e muitas vezes interrompidos fluidos intravenosos no total) para evitar a sobrecarga de fluidos como o retorno líquido extravasado para o compartimento intravascular é importante. As complicações que surgem durante a convalescença (reabsorção) Fase são freqüentemente relacionados com a gestão de fluidos intravenosos. Sobrecarga hídrica podem resultar do uso de fluidos intravenosos hipotônicos ou sobre o uso ou o uso continuado de isotônico fluidos intravenosos durante a fase de convalescença ... (Para mais informações pormenorizadas sobre a gestão por favor, consulte os cursos de tratamento recomendado para FHD nos links abaixo.)
Apesar de um paciente infectado, provavelmente, têm sido muito desconfortável (de olho, osso comum, músculo, ou dor de cabeça) durante a doença, salvo complicações, como a sobrecarga de líquido ou ventilação mecânica quase todos os pacientes com ICD recuperar rapidamente com o início atempado do líquido judiciosa gestão e acompanhamento cuidadoso. Isto é devido ao fato de que o período de aumento da permeabilidade vascular é limitado no tempo (duração de 24 a 48 horas) e as alterações funcionais do endotélio vascular parece ser totalmente reversível com nenhum conhecido defeito estrutural permanente. Mesmo aqueles com complicações, se administrado com sucesso, muitas vezes se recuperar totalmente, sem seqüelas.
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